再診予約フォーム

当日の注意事項

・当日は診察券をお持ちください。
・万が一キャンセルをご希望の場合は前診療日17時までにクリニック(048-711-5975)まで必ずご連絡ください。

診察券番号
お名前
生年月日	年月日
メールアドレス
診療希望日	※日付やご希望の時間帯をご入力ください最短での予約を希望する第1希望：第2希望：第3希望： ●休診日：月曜・木曜・祝日（第３週のみ日・月）王子医師の診察や手術のキャンセル枠情報をご希望の方は、当院公式LINEのご登録をお願いします。 ▼LINE公式アカウントはこちら
当日の施術希望	当日治療を希望する診察・カウンセリングのみ ※当日施術を希望する方：ニキビ治療の外用薬や市販のピーリング、レチノール配合薬などは受診3日以上前から休薬をお願いいたします。上記、注意事項を確認しました。　「診察・カウンセリングのみ」の方も必ずチェックしてください。
ご希望の担当医
ご予約内容	既にご予約があり、日程変更のご連絡の場合は下記チェックボックスにチェックを入れてください。予約済みで日程変更です。【注意事項】 (1)お子様をお連れになる方へ・原則2週間以上前にご連絡ください。・お子様のご年齢・性別も併せてご記入をお願いいたします。 (2)王子医師の診察をご希望の方へ・まぶたの手術歴がある場合は手術時期・内容をご記入ください。・他院切開術後の修正手術は手術より5ヶ月経過してからのご案内となります。

・携帯から送受信される場合は、ドメイン設定を予め行ってください。(contact@ozi-skin.com)
・当院でお預かりした個人情報は、厳重に保護・管理いたします。
・当サイトはSSL暗号化信号に対応していますので、送信内容を第三者に読み取られることはありません。また、予約メールに登録していただいた個人情報が他に流出する事はございません。
・メールの返信は24時間以内を心掛けておりますが、休診日や診療状況により数日後のご返信になる場合がございます。
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